如何做好儿童、青少年的足痛评估?

avatar 2019年10月8日17:30:52 评论 20

儿童、青少年的足部疼痛将影响他们生活、学业,引起家长们的担忧。如何评估、诊断青少年的足痛,是风湿科医生的重要挑战。

足部解剖学简述

足部共有 28 块骨骼。包括 14 块趾骨、7 块跗骨 (距骨、跟骨、骰骨和足舟骨各 1 块,楔骨 3 块)、5 块跖骨和 2 块籽骨。

足部可分为 3 个功能区,即前足、中足、后足。有 5 个重要关节:

1. 踝关节(Ankle joint):胫骨和腓骨的远端形成踝关节顶部。距骨圆顶与胫腓骨远端紧密贴合。

2. 距下关节(Subtalar joint):距下关节由距骨和跟骨之间的前中后 3 个连接组成。

3. 跗中关节 (Midtarsal joint ):也叫 Chopart 关节。距舟关节和跟骰关节负责在距下关节旋前时「解锁 (unlocking)」中足,使足部能吸收更多冲击,并在距下关节旋后时「锁定 (locking)」中足,使足部成为坚硬的推进杠杆。

4. 中足关节 (Midfoot joint):也叫 Lisfranc 关节。提供刚性稳定。

5. 第一跖趾关节(First metatarsophalangeal joint):对步态的「推进阶段」至关重要。

如何做好儿童、青少年的足痛评估?(足部解剖学,来自参考 3)

足的生物力学简叙

足部可分为 2 个功能柱:内侧柱、外侧柱。

内侧柱包括跟骨、距骨、舟骨、内侧楔骨和第 1-3 趾。它们形成内侧纵弓,是负重和推进的主要枢轴。

外侧柱包括跟骨、骰骨和第 4-5 趾。它们形成外侧纵弓,是本体感觉的主要枢轴。

距下关节运动控制跗中关节的锁定和解锁,并决定前足的动作。足部在胫骨内旋、距骨内收和跖屈及跟骨外翻时旋前,获得最大的冲击吸收能力。其在胫骨外旋、距骨外展和背屈及跟骨内翻时旋后,成为刚性杠杆。

足部活动时分为四个期:

1. 接触期 (contact):跟骨外侧触地。足部着地时,胫骨内旋导致跟骨外翻、距骨下降和内收,解锁跗中关节,使足部获得最大减震能力。

2. 支撑相中期 (mid-stance):从全足底着地进展到足跟离地。随着后足完全旋前,跖骨撞击地面使足底完全接触地面。身体的重心从后足落至整个足部。

3. 推进期 (propulsion):足跟离地逐渐过渡到足趾离地。随着足跟抬起,身体重心继续向前移动到跖骨上,并开始将足跟拉离地面。跖趾关节的伸展使跖腱膜产生绞盘效应,从而抬高足弓并进一步协助足部旋后。

4. 摆动期 (swing):足部背屈防止足趾与地面碰撞,同时旋后以便跟骨外侧着地,再次开始步态周期。

如何做好儿童、青少年的足痛评估?(步态周期,来自参考 1)

前足、中足痛的诊断

足痛可以根据足痛的解剖学做分类讨论。本章节讨论前足痛、中足痛。而它们又可以根据发病病程分为:急性、慢性。

儿童、青少年常见的急性损伤有:摩擦水疱、足底伤口、脚趾踢伤造成趾甲下血肿或趾骨骨折,跖骨骨折。

1. 第一跖趾关节扭伤:通常是拇趾在撞击地面或其他运动员时被迫过伸。第一跖趾关节周围会存在一定程度的肿胀、变色和压痛。拇趾的被动伸展可能会在急性期里受限且最为疼痛。损伤严重者有关节囊韧带复合体断裂,此时关节稳定性欠缺。查体、超声检查可以明确是否有断裂。

2. Lisfranc 关节复合体损伤:连接跗跖 (tarso-metatarsal, TMT) 关节的韧带损伤甚至断裂。足中段疼痛和肿胀。一般不能负重或用足趾站立。足底淤斑可提示该损伤,但该体征敏感性较差---意味着多数患者并没有该体征。通常来说该病应转诊给有儿童骨科经验的专家。

3. 骨折:严重的疼痛、肿胀、功能丧失都应考虑骨折的可能性。部分骨折在早期可能没有明显肿胀。但几乎所有骨折都有功能丧失---走路时疼痛、拒绝走路。X 光线检查可以很好协助诊断。但是 Lisfranc 关节骨折需要特别的影像学检查。因此,所有疑似 Lisfranc 关节骨折病人应转诊给相关专家。

如何做好儿童、青少年的足痛评估?(足底瘀斑提示 Lisfranc 关节复合体损伤,来自参考 1)

慢性损伤通常是由于过度使用、结构不良所致。

1. 肌腱病变:足母长屈肌肌腱、胫骨后肌肌腱、足底筋膜、趾长屈肌肌腱。它们都可以有疼痛、肿胀、功能损伤。医生查体时有相关肌腱的触碰按压痛。骨骼肌肉超声可以协助精确定位。

2. 僵硬性扁平足:纵向足弓中度或完全丧失。通常同时有:①跗关节和距下关节的活动度减小;②足弓不随脚趾抬高而增大。其病因有:跗骨融合 (扁平足)、神经肌肉病 (弓形足)、马蹄内翻足 (残留马蹄足引起弓形足)。这类病变应转诊给相关专家。

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